各種渡航ワクチンの予約受付中。輸入ワクチンあります。

一般国渡航用 新型コロナ陰性証明書

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一般国渡航用 新型コロナ陰性証明書 お問い合わせフォーム

国際旅行に必要な、渡航前のコロナPCR検査を希望する方は、以下に記入ください。
(※国内で検査希望する方は、保健所または、当院受付にお電話ください。)

PCR陰性証明書の料金についてはコチラのページをご覧ください。about PCR fee

New Corona PCR Test Application Form for Travel

以下に御記入の上、【確認】ボタンを押してください。[Please fill out the following form and press the “確認” button.]

※)当院で検査を希望される方に限り、メールでご相談を承ります。相談のみの場合は、受診してご相談ください。
Only those who wish to have an examination at our hospital will receive a consultation via email.

If you only want a consultation, please visit the clinic for a consultation.

※)予約後、正当な理由なくキャンセルされた場合は、次回からのメール相談はお受けできなくなります。If you cancel your appointment without a valid reason, we will not be able to accept future

日本における住所。日本語で(Address of your stay in Japan (in Japanese))
パスポートと同じ綴りで。your name in English with the same spelling as the name of your passport
Passport number
nationality
入力例:2017/03/06
陽性反応が出た場合、再検査のため緊急で連絡します。If your test were positive we will contact you quickly to retest.
(yyyy/mm/dd 14:00)
If you want immediate results, an additional fee is required. いつ、何時に証明書を発行してほしいですか?即日結果を希望した場合追加料金が必要です。
渡航予定の国が許可している検査法の中で、希望する方法をお選びください。抗原検査は不可とする国もあります。ご注意ください。 Please select your preferred method of testing among those allowed by the country you plan to travel to. Antigen testing is not allowed in some countries. Please be aware of this.
PCR検査は、原則唾液を使います。もし、それ以外の方法を希望する場合は、ここに記入してください。In principle、 saliva is used for PCR tests. If you prefer any other method、 please fill in here.
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