一般ワクチンの予約フォーム

一般ワクチンのご予約用フォームです。

定期接種ワクチンを含め、認可ワクチンでインフルエンザワクチン以外の予約フォームです。（※渡航ワクチンを除く）

インフルエンザワクチンは、毎年１０月～１月までの間は、こちらから直接ご予約いただけます。

渡航ワクチンやトラベルクリニックはこちらからお申込みください。

経緯

昨今の国産ワクチン事情で、余剰在庫が規制され、インフルエンザワクチンのように自由にネット予約する事が出来なくなりました。

お電話いただいてから予約を行っていると、院内の電話がつながらなくなることがありましたので、ネットから、予約希望を入力していただき、こちらで用意が出来てからご連絡させていただく方法に変更いたしました。

予約したい希望のワクチンを下記フォームに入力いただければ、おって、こちらから日時のご連絡を電話、または、メール、ＳＭＳなど、つながる手段でお知らせさせていただきます。

希望ワクチンの入力フォーム

当院の患者番号（新患の方は”新患”と入力ください） *

当院の診察券裏に係れた数字をお書きください。 分からなければ”わからない”または、当院がはじめての方は”新患”とご入力ください。

名前 *

名

姓

なまえ　ふりがな

生年月日 *

例）2025/03/05　

メールアドレス *

メールアドレス

メールアドレスを確認

連絡がつかない場合の手段として利用させていただきます。

電話番号（携帯番号） *

SMSでお返事する場合もありますので、できる限り携帯電話番号をお願いします。 なければ、固定電話でかまいません。

電話連絡がつきやすい曜日や時間帯

電話でご連絡する場合、比較的連絡がつきやすい曜日や時間帯があればご記入ください。

百日咳・破傷風・ジフテリア、ポリオ（ヒブ）

• 4種混合（1回目）
• 4種混合（2回目）
• 4種混合（3回目）
• 4種混合（4回目）
• 5種混合（1回目）
• 5種混合（2回目）
• 5種混合（3回目）
• 5種混合（4回目）

B型肝炎

• B型肝炎（１回目）
• B型肝炎（2回目）
• B型肝炎（3回目）

ロタウイルス関連

• ロタリックス（1回目）
• ロタリックス（2回目）
• ロタテック（1回目）
• ロタテック（2回目）
• ロタテック（3回目）

肺炎球菌関連（小児用）

• プレベナー（１回目）
• プレベナー（2回目）
• プレベナー（3回目）
• プレベナー（4回目）
• バクニュバンス（１回目）
• バクニュバンス（2回目）
• バクニュバンス（3回目）
• バクニュバンス（4回目）

二種混合ワクチン（破傷風・ジフテリア）

• 二種混合ワクチン

成人用肺炎球菌

• ニューモバックスNP

日本脳炎

• 日本脳炎（1回目）
• 日本脳炎（2回目）
• 日本脳炎（3回目）
• 日本脳炎（4回目）

生ワクチン

• 麻疹・風しん混合ワクチン（１回目）
• 麻疹・風しん混合ワクチン（2回目）
• 水ぼうそうワクチン（１回目）
• 水ぼうそうワクチン（2回目）
• おたふく風邪ワクチン（１回目）
• おたふく風邪ワクチン（2回目）

子宮頚癌ワクチン

• シルガード9（１回目）
• シルガード9（2回目）
• シルガード9（3回目）

帯状疱疹ワクチン

• シングリックス（1回目）
• シングリックス（2回目）
• 水痘生ワクチン

接種希望日時、その他上記にないワクチン *

接種を希望する日時（第三希望くらいまで）や、上記にないワクチンについては、こちらにご記入ください。

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