和歌山市 (JR和歌山駅近く)にある小児科医院。循環器, 呼吸器, アレルギー, 発達障害 ( ADHD ), トラベルクリニックにも対応

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利用規約 *

個人情報の取り扱いについて

個人情報とは

医療における個人情報とは、生存・死亡に関わらず個人に関する情報であって、当該情報に含まれ る氏名、生年月日、その他の記述等により特定の個人を識別することがでるもの(診療録、処方 箋、手術記録、助産録、看護記録、検査所見記録、画像、映像、音声、紹介状、診療要約、調剤録 等の診療記録、検査等の目的で患者さまから採取した血液等の検体情報、介護サービス提供に係る 計画、提供したサービス内容の記録等)をいいます。
 個人情報(診療情報)を以降に示す「診療に於ける個人情報の利用目的」に示した目的で利用させていただきます。診療や防犯のため画像・映像・音声を保存する場合があります。
 但し、記載内容につきましてはお申し出により変更することが出来ます。その場合、当院での診療が出来なくなる可能性もあります。また、お子様等で判断が困難な方は、親権者様がお申し出ください。

診療での個人情報取扱いのご説明

診療情報の提供

御自身の病状や治療についてご質問やご不安がある場合は、担当医師にお申し出下さい。

診療情報の開示

ご自身の診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、担当医師または受付窓口に開示をお申し出下さ い。その際、開示・謄写に必要な実費をいただきますので予めご了承下さい。

個人情報の利用目的

  1. 診療のために利用する他、病院運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護・福祉施設と の連携等のために個人情報を利用します。また、一部の検査と医療保険事務を外部委託します。
    (医療情報は、病院・診療所・歯科、支援センターなど、連携連携施設で利用されます。)
  2. 医療専門職の研修・養成の目 的で、研修医および医療専門職の学生等が、診療、看護、処置などに同席する場合、患者様・ご家族様から、学生等の同席についての同意を得て実施します。

個人情報利用の詳細

【医療の提供に必要な利用目的】

  1. 適切な医療サービスの提供のため(検診・健診・ドックを含む)
  2. 医院事務・管理を適切に行うため
    1. 医院経営管理
    2. 会計・経理
    3. 質向上・安全確保・医療事故あるいは未然防止等の分析・報告
  3. 法令・行政上の業務の対応のため
    1. 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
    2. 第三者機関への質向上・安全確保・防犯・医療事故対応・未然防止等のための報告
  4. 保険請求業務のため
    1. 保険請求業務
    2. 保険事務の委託
    3. 審査支払機関又は保険者へのレセプトの提出
    4. 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
  5. ご家族への病状説明等の適切な医療を提供するための情報提供
    1. 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等と の連携
    2. 他の医療機関等からの照会への回答
    3. 診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
    4. 検体検査業務の委託・その他の業務委託
    5. ご家族等への病状説明
    6. 事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知

【上記以外の利用目的】

  1. 医療機関等の管理運営業務のうち
    1. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
    2. 医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士・医療事務等の学生実習への協力
    3. 医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士等の教育・研修
    4. 症例検討・研究及び剖検・臨床病理検討会等の死因検討
    5. 研究、治験及び市販後臨床試験の際は、関係する法令、指針に従う
    6. 治療経過及び予後調査、満足度調査や業務改善のためのアンケート調査
    7. 安全・防犯のための監視カメラによるモニタリング
  2. 学会・医学誌等への発表
    1. 特定の患者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌等での報告は、氏 名、生年月日、住所等を消去することで匿名化する。匿名化困難な場合は、本人の同 意を得る。
  3. 医療サービスの向上、健康づくりの情報提供のうち
    1. 当院からの、ご案内
    2. 案内を希望されない場合は、送られてきた案内に書かれている案内中止の方法に則って操作するか、受付にお申し出ください。

個人情報の開示・訂正、追加又は削除について

生馬医院は、患者さま・利用者さまご自身の情報について、お申し出により開示・訂正、追加又は削除を行います。但し、法令や規定により開示や削除ができない場合があります。開示に尽きましては、手数料が発生する場合があります。

個人情報の利用及び提供の停止について

  1. 患者さま・利用者さまは、ご自身の情報についてお申し出により利用及び提供の停止ができます。
    この場合は「適切な診療が受けられない」・「自費診療となってしまう」等の不利益を被る場合があります。また、法令や規定により利用及び提供の停止ができない場合があります。
  2. 個人情報取り扱いのご希望は、いつでも変更することが可能できます。

生馬(いこま)医院
小山博史
和歌山市吉田436
073-422-1458
2019-06-09 (日) 18:57:45
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お名前 *
ふりがな *
生年月日 * 2019/03/25など
性別
学年 * 小学校4年生など
学校名称 *
ご住所 *

郵便番号 :
都道府県 :
市区町村 :
番地建物 :

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※確認のためもう一度入力してください
電話番号 *
当院を知ったきっかけ * どうやって当院の存在を知ったのか教えてください(知人の紹介、ネット検索、学校からの紹介など)
相談内容 * 困っている事や何とかしたいと思っている内容、これまでのお子様の経過、性格、今までやってきた対処法など、細かく記入してください。
困っている人 * 今回の相談において、身近で困っている人を教えてください(母親と学校の先生と生徒等)
困っていない人 * 今回の相談において、身近で困っていない人を教えてください(父親と本人等)
当院への希望内容 * 当院で希望される内容を記入下さい(診断だけ、薬物療法以外の対処法の検討、薬物療法も含めたすべての対処方法の検討、検査だけ、セカンドオピニオン、当院への転医など)
暴力傾向の有無
本児が家庭内外で暴力を振るっている場合、☑チェックを入れて下さい
睡眠の問題
当てはまるものに☑チェックを入れてください
運動の不器用
当てはまるものに☑チェックを入れてください
親しい友達の数
親しい友達とは、家に遊びに来てくれたり、家に遊びに行ったりし合うような友達のことです。
多動衝動傾向
当てはまるものに☑チェックを入れてください
不注意傾向
当てはまるものに☑チェックを入れてください
忘れ物について
小学生以上の方のみお答えください。
学校成績について(国語)
小学生以上の方のみお答えください。
学校成績について(算数)
小学生以上の方のみお答えください。
ひらがな読めますか?
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小学生以上の方のみお答えください。
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小学生以上の方のみお答えください。
過去相談歴
過去に他施設で発達歴について相談した経験はありますか?
過去の相談内容や相談先 過去相談歴 『有』 の方だけお答えください。相談した施設、時期、その内容、診断名 等
過去の発達検査コピー
過去相談歴 『有』 の方だけお答えください。過去に他施設で行った発達検査のコピーを持っていますか?『有』の場合は、来院時にお持ちください。

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